2019年11月20日，庆阳市西峰区悦湖公馆项目 2#楼建筑工地，发生一起塔式起重机在安装过程中倒塌造成3人死亡的较大起重伤害事故，直接经济损失 60 万元。

塔机下回转部分与塔身第八节标准节连接处8个螺栓只安装了5个，东侧 4个连接螺栓只有两个螺栓有效连接， 西侧1个连接螺栓无螺母、连接失效。同时， 顶升套架与回转机构下支座四角耳板未采用销轴可靠连接。

在此工况下，起重臂由南向西旋转至 1#楼东南角处，受已建建筑物外架影响无法通过（经事故现场实地测量，该塔机中心至已建建筑物外架距离为 56.4m，实测塔吊起重臂最前端至塔吊中心点距离为 57.32m，因此塔吊回转半径大于工地现场实测距离 0.92m），受到外力作用（反向作用力），导致起重臂上仰，产生的倾覆力矩大于平衡力矩， 造成塔机上部整体向后翻转倾覆。 

1．塔机安装负责人赵彦雄，无塔机安装单位资质、未编制塔机安装施工专项方案、聘用无证人员驾驶塔机。

2．建设单位，在未取得国有建设用地使用权登记、规划许可、施工许可等手续的情况下， 擅自开工建设悦湖公馆项目，未进行招投标，无建筑施工企业、未委托工程监理单位监理，直接将工程发包给劳务公司，由监理人员个人对工程进行监理；拒不执行自然资源部门和住建部门责令停止建设的指令。

3．劳务公司，违法直接承揽劳务工程，替代施工企业进行管理，超资质承担塔机租赁、安装管理，对塔机安装审查把关不严、管理缺失。 

4．监理工程师何天昭，在无监理单位资质的情况下承揽监理业务，聘用无监理资质人员开展工程监理，未审核塔机安装单位资质证书、安全生产许可证和特种作业人员的特种作业操作资格证书。

1、项目监理工程师何天昭，对该起事故发生负有直接监理责任，在监理工作中违反有关安全管理的规定，造成严重后果，涉嫌重大责任事故犯罪，建议移送司法机关追究刑事责任；建议由庆阳市住建局依据《建设工程安全生产管理条例》 第五十八条规定，负责协调注册机构吊销其注册监理工程师注册执业证书，终身不予注册。 

2、建设单位总经理、工程部负责人、 悦湖公馆项目甲方代表李小刚，涉嫌重大责任事故犯罪，建议移送司法机关追究刑事责任。 

3、劳务公司第一项目部经理，悦湖公馆项目劳务工程承包人许尔强，涉嫌重大责任事故犯罪，建议移送司法机关追究刑事责任。 

事故调查报告全文：

2019 年 11 月 20 日 10 时 06 分，庆阳聚龙房地产开发有限公司（以下简称庆阳聚龙房地产公司）开发的庆阳市西峰区悦湖公馆项目 2#楼建筑工地，发生一起塔式起重机（以下简称塔机）在安装过程中倒塌造成3人死亡的较大起重伤害事故，直接经济损失 60 万元。

事故发生后，省委省政府、市委市政府主要领导、分管领导高度重视，先后就做好应急救援、善后处置和事故调查工作做出重要批示。西峰区政府、市政府相继启动应急预案，市应急局、市住建局、西峰区政府等单位有关负责同志第一时间赶赴事故现场，指导事故救援、伤者救治、善后处置和家属安抚工作，并迅速展开事故调查。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《建设工程安全生产管理条例》等有关法律法规，11 月 21 日，市政府成立了由市应急局、市住建局、市公安局、市总工会、市市场监管局、市自然资源局、市人社局、市建管局、西峰区政府相关负责人和工作人员为成员的西峰区“11·20”较大起重伤害事故调查组，并邀请市检察院派员参与调查工作。

事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过调查取证、现场勘察、技术鉴定、查阅资料和综合 分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况，认定了事 故性质和责任，提出了对有关责任单位、责任人员的处理建议以 及事故防范措施。

2019 年 11 月 19 日上午，塔机安装负责人赵彦雄组织将 QTZ63 塔机运入悦湖公馆项目 2#楼基坑。14 时，赵彦雄雇佣曹 保平、李军峰、孙永喜 3 人进行塔机安装。22 时，塔机基础、8个标准节和套架、回转机构总承、塔帽、平衡臂和配重安装到位。

11 月 20 日 9 时 40 分，赵彦雄、曹保平、孙永喜登上塔机平台，开始塔机套架顶升准备工作。9 时 45 分，李军峰登上塔机，孙永喜在驾驶室操作塔机转动，打算将位于东南方向的起重臂向东旋转止正北方向（与标准节引进平台方向一致）。转至正东方向时，因长兴园小区三层裙楼楼顶“庆阳市职业培训学校” 广告牌阻挡，停止转动起重臂。10 时 04 分，塔机起重臂由东向南至西旋转，打算转至正北方向。10 时 06 分，当起重臂转至西侧偏南时，起重臂向上仰起，平衡臂下降。此时，在平衡臂上作业的赵彦雄、曹保平、李军峰三人急速向塔身标准节爬梯方向逃 离。10 时 06 分 30 秒，平衡臂配重块坠落与塔身发生碰撞，赵彦雄、曹保平坠落至塔机基础地面，孙永喜被夹在已变形的驾驶室内，李军峰从已倾翻的回转转盘内甩出，落在基坑东侧上沿平台。起重臂翻转 180°砸到施工现场东侧围墙外“农家骨汤饸饹面 面馆”平顶房及长兴园小区三层裙楼女儿墙，造成平顶房屋面一 块预制板塌落及长兴园小区裙楼女儿墙受损，“农家骨汤饸饹面面馆”内正在做饭的梁会英受伤。

事故发生后，陕西豪胜建筑劳务有限公司（以下简称陕西豪 胜劳务公司）安全员范永青立即拨打 120、119 救援电话，现场 正在开会的管理人员立即开展救援。随后，120、119 救援人员 到达现场开展救援，西峰区政府及应急局、公安局、消防救援等 单位人员相继到达事故现场，在西峰区政府的组织协调下开展救 援工作。市委市政府收到事故报告后，主要领导、分管领导立即 作出批示，要求应急、住建等单位赶赴现场组织救援，全力开展 伤者救治。市应急局、市住建局负责同志及时赶赴事故现场指导 救援和善后处理工作。梁会英由陕西豪胜劳务公司现场人员送往 庆阳市第一人民医院进行医治。李军锋、曹保平、赵彦雄三人先 后由 120 救护车送往庆阳市第二人民医院救治。曹保平因伤势过 重，经抢救无效死亡。赵彦雄由庆阳市第二人民医院转院到庆阳 市第一人民医院，经抢救无效死亡。孙永喜被救援人员从塔机驾 驶室内救出后送往庆阳市第二人民医院，经抢救无效死亡。李军 锋确诊为腰椎骨折，在庆阳市第二人民医院治疗。 

二、事故相关单位和项目概况

（一）事故塔机基本情况 

事故塔机设备型号为 QTZ63，济南圆鑫机械制造有限公司生产，出厂日期为 2011 年 11 月，所有人为施团龙，该塔机委托 庆阳中璟机械设备租赁有限公司对外租赁，由该公司实际控制人 赵彦雄负责塔机拆装和日常管理。 

2019 年7 月，施团龙经人介绍与陕西豪胜劳务公司劳务队长 岳斌商议塔机租赁事宜，口头约定租赁该塔机。11 月 18 日，岳斌通知塔机进场安装。11 月 19 日，赵彦雄组织将 QTZ63 塔机 运入悦湖公馆项目 2#楼基坑并组织安装。 

赵彦雄持有甘肃省住房和城乡建设厅分别于 2019 年 4 月 28 日、8 月 29 日颁发的《建筑施工特种作业操作资格证》，工种 分别为塔式起重机司机、塔式起重机安装拆卸工，证号分别是甘 M042019200024，甘 M052019200002，均在有效期内。 

曹保平持有甘肃省住房和城乡建设厅分别于 2018 年 6 月 8 日、2019 年 8 月 29 日颁发的《建筑施工特种作业操作资格证》， 工种分别为塔式起重机司机、塔式起重机安装拆卸工，证号分别 是甘 M042018200053，甘 M052019200007，均在有效期内。 

李军峰持有甘肃省住房和城乡建设厅于 2019 年 8 月 29 日颁 发的《建筑施工特种作业操作资格证》，工种为塔式起重机安装 拆卸工，证号是甘 M052019200005，在有效期内。 

孙永喜无相关证件。 

（二）事故相关单位情况 

1．建设单位。庆阳聚龙房地产公司，法定代表人脱小伟， 注册资本 1000 万元，公司类型为有限责任公司，经营范围为房地产开发，取得《房地产开发企业资质证书》，证书编号为甘建 房（开）6220101265，有效期 2019 年 1 月 10 日至 2022 年 1 月 9 日，资质等级为四级。 

2．施工企业。悦湖公馆项目无施工企业。 

3．劳务公司。陕西豪胜劳务公司，法定代表人王忠明，公 司类型为有限责任公司，经营范围为建筑劳务分包（依法须经批 准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动），取得《建筑 业企业资质证书》，证书编号为 C1094061110073，资质类别及 等级为水暖电安装作业施工劳务不分等级、钢筋作业施工劳务一 级、抹灰作业施工劳务不分等级、混凝土作业施工劳务不分等级、 砌筑作业施工劳务一级、焊接作业施工劳务一级。取得《安全生 产许可证》，编号为（陕）JZ 安许证字[2017]011237，许可范围 为建筑施工，有效期 2017 年 10 月 9 日至 2020 年 10 月 9 日。 

4．监理单位。悦湖公馆项目无监理单位。该项目由监理工 程师由何天昭（男，汉族，出生 1984 年 2 月 11 日，住址：庆城县驿马 镇熊家庙办事处 148 号，公民身份号码 622821198402113710）承担工程 监理，2014 年 12 月取得监理工程师执业资格证书，2015 年 6 月 16 日取得注册监理工程师注册执业证书，注册专业：房屋建筑 工程、市政公用工程，注册执业单位：甘肃同兴工程项目管理咨 询有限公司，2018 年 6 月 16 日办理延期手续，有效期延长至 2021 年 6 月 15 日。 

5．塔机安装单位。事故塔机无安装单位。塔机安装由赵彦雄（男，汉族，出生 1985 年 1 月 28 日，住址：庆阳市西峰区董志镇胡 同赵村庄子队 66 号，公民身份号码 622801198501281618，庆阳中璟机械 设备租赁有限公司实际控制人、监事，从事塔机安装、拆卸）负责。 

（三）项目建设情况 

悦湖公馆项目于 2019 年 3 月 2 日动土建设，3 月 10 日前进 行表面清理，4 月 23 前进行土方开挖和临设搭建，4 月 25 日基 础旋挖钻机进场。一区为 1#、3#、5#楼和 1-3 车库、3-5 车库，5 月 2 日至 7 月 13 日进行 DDC 桩施工，7 月 5 日至 8 月 12 日进 行 CFG 桩施工，7 月 21 日至 11 月 20 日进行基础及主体施工。二区为 2#、4#、6#楼和 2-4 车库、4-6 车库、中路车库，9 月 4 日 至 11 月 20 日进行 DDC 桩施工，10 月 19 日至 11 月 14 日进行 2#、4#楼 CFG 桩施工，10 月 29 日至 11 月 20 日进行 2#、4#楼基 础及主体施工。截至事故发生当日，悦湖公馆项目一区 1#楼主体 已完成 6 层，3#楼主体已完成 13 层，5#楼主体已完成 7 层；二 区 2#楼已完成地基施工，4#楼正在进行基础钢筋绑扎，6#楼正在 进行地基基础施工。 

（四）项目审批许可情况 

2018 年 9 月 27 日至 10 月 10 日，庆阳聚龙房地产公司参加 国有建设用地使用权挂牌出让活动，竞得地块编号为“西峰 00128”的国有建设用地使用权，出让面积 26783.55 平方米，成 交价为人民币 4824 万元。2019 年 3 月 20 日，庆阳市自然资源 局与庆阳聚龙房地产公司签订了《国有建设用地使用权出让合同》（甘让 M 庆市（2018）07 号），2018 年 10 月 8 日缴纳的 2700 万元保证金自动转作受让地块的成交价款。截止事故发生 当日，庆阳聚龙房地产公司未缴清剩余出让金。 

2019 年 6 月 11 日，庆阳市西峰区发展和改革局以《关于悦 湖公馆项目备案的证明》（区发改发〔2019〕105 号）对悦湖公 馆项目予以备案。 

2019 年 6 月 17 日，庆阳市自然资源局核发《建设用地规划 许可证》（地字第 201910 号）。 

2019 年 7 月 4 日，庆阳市人民防空办公室核发《防空地下 室建设规划意见书》（庆市人防规划〔2019〕012 号）。 

2019 年 10 月 29 日，庆阳市自然资源局核发《建设工程规 划许可证》（建字第 2019009 号）。 

2019 年 11 月 12 日，甘肃省工程设计研究院有限公司对悦 湖公馆项目的“1#楼-6#楼、幼儿园、地下车库”等项目的施工图设 计审查合格。 

截止事故发生当日，悦湖公馆项目未取得国有建设用地使用 权登记证书（《不动产权证书》）和《建筑工程施工许可证》。 

（五）项目前期准备、日常管理情况 

2019 年 1 月 16 日，庆阳聚龙房地产公司向西峰区供电公司 提交悦湖公馆项目用电申请。经西峰区供电公司审查同意，4 月 18 日，国网庆阳供电公司与庆阳聚龙房地产公司签订《临时供 用电合同》《供用电安全协议》，并于当日开始供电。

2019 年 4 月，庆阳聚龙房地产公司与陕西豪胜劳务公司达 成劳务施工（口头）协议。4 月 20 日，陕西豪胜劳务公司组织 劳务队伍进场开始施工作业。9 月 18 日，庆阳聚龙房地产公司 与陕西豪胜劳务公司补签《建筑工程施工劳务承包合同（扩大式劳务）》。 

2019 年 7 月，监理工程师何天昭与庆阳聚龙房地产公司达 成悦湖公馆项目工程监理口头协议（监理费 40 万元），随后组 织无监理资质的陈建东、薛友友、方圆圆 3 人组成项目监理部， 开展工程监理。 

悦湖公馆项目在开发建设时，庆阳聚龙房地产公司安排该公 司总经理兼工程部经理李小刚（男，汉族，出生 1977 年 4 月 15 日， 住址：甘肃省镇原县临泾乡耿塬行政村尚湾自然村 45 号，公民身份号码：622827197704155135）为悦湖公馆项目甲方代表，负责项目开发管 理；总经理助理张伟负责办理悦湖公馆项目各项审批手续；郭万 利为施工总负责，负责工程质量安全管理；罗维涛为该项目安全员（未到岗履行职责），负责安全生产管理。 

陕西豪胜劳务公司第一项目部经理许尔强（男，汉族，出生 1974 年 4 月 6 日，住址：四川省南江县平岗乡天井村 1 社，公民身份号 码：513056197404064915）为悦湖公馆项目劳务承包人，全面负责 劳务管理。项目经理闫清海协助许尔强进行管理。2019 年 4 月 20 日，许尔强组织劳务队伍进场施工，同时安排岳斌为劳务队 长、安全总负责，负责劳务组织管理和安全管理工作；范永青为 - 8 -安全员，负责现场安全管理。 

（六）部门监管情况 

悦湖公馆项目开工后，庆阳市自然资源局执法人员于 2019 年 3 月 14 日在巡查过程中，发现该项目未取得建设工程规划许 可证进行建设的违法行为，当即现场制止施工，并先后于 5 月 10 日、8 月 14 日、9 月 24 日共 3 次对庆阳聚龙房地产公司总经 理助理张伟进行约谈，责令立即停止建设，办理有关手续。庆阳 聚龙房地产公司未停止建设。 

庆阳市住建局执法人员发现该项目未取得施工许可证擅自 开工，于 2019 年 5 月 6 日下发《建设行政执法责令停止建设决 定书》，责令该项目立即停止建设。该项目继续施工建设。10 月 23 日，庆阳市住建局向国网庆阳供电公司送达《关于对金江 名都 C 区等 5 个建设项目停止供电的函》（庆建函字〔2019〕 357 号），通知其停止向悦湖公馆项目供电。国网庆阳供电公司未予配合停电。 

2019 年 9 月 3 日，庆阳市自然资源局向庆阳市住建局送达 《关于对西峰区工业园区污水处理及再生利用等 7 处建设项目 的告知函》，请庆阳市住建局依据相关法律法规对悦湖公馆违章 建筑进行处理。9 月 17 日，庆阳市住建局向庆阳市自然资源局 送达《关于〈庆阳市自然资源局对西峰区工业园区污水处理及再 生利用等 7 个建设项目告知函〉的复函》，答复“悦湖公馆无土 地证、工程规划许可证、未履行国土手续”，请庆阳市自然资源局依据相关法律法规对违章建筑进行处理。 

事故发生当日，庆阳市住建局下发《建设行政执法责令停止 建设决定书》，责令庆阳聚龙房地产公司立即停止施工，同时再 次向国网庆阳供电公司送达《关于对悦湖公馆建设项目停止供电 的函》（庆建函字〔2019〕403 号），要求对悦湖公馆项目停止 供电。国网庆阳供电公司当日对该项目停止供电。 

三、事故原因分析及事故性质认定 

（一）直接原因 

1．QTZ63 塔机下回转部分与塔身第八节标准节连接处8个螺栓只安装了5个，东侧 4个连接螺栓只有两个螺栓有效连接， 西侧1个连接螺栓无螺母、连接失效（见图 1、图 2）。同时， 顶升套架与回转机构下支座四角耳板未采用销轴可靠连接。在此工况下，起重臂由南向西旋转至 1#楼东南角处，受已建建筑物外架影响无法通过（经事故现场实地测量，该塔机中心至已建建筑物外架距离为 56.4m，实测塔吊起重臂最前端至塔吊中心点距离为 57.32m，因此塔吊回转半径大于工地现场实测距离 0.92m），受到外力作用（反向作用力），导致起重臂上仰，产生的倾覆力矩大于平衡力矩， 造成塔机上部整体向后翻转倾覆。 

2．安装负责人违章指挥，安装人员违章操作、冒险作业， 塔机司机无证违规冒险操作。

图 1 塔机倒塌总览

图 2 塔机下回转部分

1．塔机安装负责人赵彦雄，违反《建筑起重机械安全监督 管理规定》第十条规定，无塔机安装单位资质、未编制塔机安装施工专项方案、聘用无证人员驾驶塔机。

2．庆阳聚龙房地产公司，违反《中华人民共和国土地管理 法》第五十五条、《中华人民共和国城乡规划法》第三十八条、 第四十条、《中华人民共和国建筑法》第五条、第七条、第三 十一条、《建设工程质量管理条例》第七条等规定，在未取得 国有建设用地使用权登记、规划许可、施工许可等手续的情况下， 擅自开工建设悦湖公馆项目，截止事故发生时，悦湖公馆项目未取得国有建设用地使用权登记证书（《不动产权证书》）、《建 筑工程施工许可证》，属于未批先建，违法使用用土地，违法建 设施工；违反《中华人民共和国建筑法》第十九条、第三十一条等规定，未进行招投标，无建筑施工企业、未委托工程监理单位监理，直接将工程发包给劳务公司，由监理人员个人对工程进行监理；拒不执行自然资源部门和住建部门责令停止建设的指令。

3．陕西豪胜劳务公司，违反《中华人民共和国建筑法》第 十三条、《甘肃省建筑市场管理条例》第八条、《建筑业企业 资质管理规定》第三条规定，违法直接承揽劳务工程，替代施 工企业进行管理，超资质承担塔机租赁、安装管理，对塔机安装审查把关不严、管理缺失。 

4．监理工程师何天昭，违反《中华人民共和国建筑法》第 三十四条、《建设工程安全生产管理条例》第十四条、《建筑 起重机械安全监督管理规定》第二十二条规定，在无监理单位资质的情况下承揽监理业务，聘用无监理资质人员开展工程监理，未审核塔机安装单位资质证书、安全生产许可证和特种作业人员的特种作业操作资格证书。

5．庆阳市住房和城乡建设局，对庆阳聚龙房地产公司未取 得施工许可证擅自施工的违法行为下达了《建设行政执法责令停止建设决定书》，但未按照《建筑工程施工许可管理办法》第十 二条规定，责令限期改正并处以罚款；未按照《建筑业企业资 质管理规定》第二十七条规定对悦湖公馆项目无施工企业进行 开发建设的行为依法查处；未按照《建筑起重机械安全监督管理 规定》第三条、第二十六条规定对悦湖公馆项目塔机安装实施监督管理。 

6．庆阳市自然资源局，对庆阳聚龙房地产公司悦湖公馆项 目未取得土地相关手续违法使用土地的行为进行了监督检查，但 未按照《中华人民共和国土地管理法》第六十七条规定采取有 效措施制止违法行为；对悦湖公馆项目未取得《建设工程规划许 可证》进行建设的违法行为进行了约谈并责令停止建设，但未按照《中华人民共和国城乡规划法》第五十三条规定采取有效措 施制止违法行为。 

7．国网庆阳供电公司，所属单位对悦湖公馆项目办理用电 报批手续时，未按照《国网甘肃省电力公司营销部关于进一步明 确业扩报装相关业务的通知》（营销〔2017〕82 号）规定审查“项 目核准备案文件、建筑规划许可证”，在悦湖公馆项目无备案文 件和建设用地、工程规划许可证的情况下予以用电审批，庆阳供 电公司对上述问题失察；未按照《中华人民共和国安全生产法》 第六十七条规定，配合住建部门及时对悦湖公馆项目停止供电。 

8．庆阳市区违法占地违法工程依法集中拆除战役指挥部办 公室，对悦湖公馆项目审批手续不全擅自开工建设的行为失察。 

9．西峰区董志镇政府，作为悦湖公馆建设项目责任单位， 建设项目管理职责履行不力，对该项目审批手续不全擅自开工建 设的行为失察。 

10．西峰区政府，未有效履行安全生产属地管理责任，对董 志镇履行建设项目责任单位职责指