违规采用钢丝绳替代爬架提升支座，人为拆除爬架所有防坠器防倾覆装置，并拔掉同步控制装置信号线，在架体邻近吊点荷载增大，引起局部损坏时，架体失去超载保护和停机功能，产生连锁反映，造成架体整体坠落，是事故发生的直接原因。

作业人员违规在下降的架体上作业和在落地架上交叉作业是导致事故后果扩大的直接原因。

1、项目管理混乱。

一是中航宝胜海洋工程电缆有限公司未认真履行统一协调，管理职责，现场安全管理混乱；

二是项目安全员吕成程兼任施工员删除爬架下降作业前检查验收表中监理单位签字栏；

三是备案项目经理欧传飞长期不在岗，安全员刘生伟充当现场实际负责人，冒充项目经理签字，相关方未采取有效措施予以制止；

四是项目部安全管理人员与劳务人员作业时间不一致，作业过程缺乏有效监督。

2、违章指挥。

一是南京特辰安全部负责人肖飞彪通过微信形式，指挥爬架施工人员拆除爬架部分防坠防倾覆装置（实际已全部拆除），致使爬架失去防坠控制；

二是项目部工程部经理杨东、安全员吕成程违章指挥爬架分包单位与劳务分包单位人员在爬架和落地架上同时作业；

三是在落地架未经验收合格的情况下，杨东违章指挥劳务分包单位人员上架从事外墙抹灰作业；

四是在爬架下降过程中，杨东违章指挥劳务分包单位人员在爬架架体上从事墙洞修补作业。

3、工程项目存在挂靠、违法分包和架子工持假证等问题。

一是南京特辰采用挂靠前海特辰资质方式承揽爬架工程项目；

二是前海特辰违法将劳务作业发包给不具备资质的李彬个人承揽；

三是爬架作业人员（李彬、廖俊红、龚幸等4人）持有的架子工资格证书存在伪造情况。

4、工程监理不到位。

一是苏维公司发现爬架在下降作业存在隐患的情况下，未采取有效措施予以制止；

二是苏维公司未按住建部有关危大工程检查的相关要求检查爬架项目；

三是苏维公司明知分包单位项目经理长期不在岗和相关人员冒充项目经理签字的情况下，未跟踪督促落实到位。

5.监管责任落实不力。市住建局建筑施工安全管理方面存在工作基础不牢固、隐患排查整治不彻底、安全风险化解不到位、危大工程管控不力，监管责任履行不深入、不细致，没有从严从实从细抓好建设工程安全监管各项工作。

鉴于上述原因分析，调查组认定，该起事故因违章指挥、违章作业、管理混乱引起，交叉作业导致事故后果扩大。事故等级为“较大事故”，事故性质为“生产安全责任事故”。

（一）司法机关已采取措施人员（8人）

1.刘生伟，南京特辰项目部安全员，因涉嫌重大责任事故罪，已于2019年4月30日被扬州经济技术开发区人民检察院批准逮捕。

2.肖飞彪，南京特辰安全部负责人、爬架工程项目实际负责人，因涉嫌重大事故责任罪，已于2019年4月30日被扬州经济技术开发区人民检察院批准逮捕。

3.李和平，南京特辰总经理，爬架工程项目合同签约人，南京特辰爬架工程项目的实际施工单位负责人（挂靠前海特辰）。因涉嫌重大责任事故罪，已于2019年4月30日被扬州经济技术开发区人民检察院批准逮捕。

4.胡友，项目总工、生产经理，因涉嫌重大责任事故罪，已于2019年4月30日被扬州经济技术开发区人民检察院批准逮捕。

5.吕成程，项目安全员，因涉嫌重大责任事故罪，已于2019年4月30日被扬州经济技术开发区人民检察院批准逮捕。

6.赵其云，分包项目负责人，因涉嫌重大责任事故罪，已于2019年4月30日被扬州经济技术开发区人民检察院批准逮捕。

7.李彬，劳务承揽人，因涉嫌重大责任事故罪，已于2019年3月31日被公安机关取保候审。

8.张喜平，前海特辰法定代表人兼总经理，因涉嫌重大责任事故罪，已于2019年3月31日被公安机关取保候审。

（二）建议追究刑事责任人员（6人）

1.廖俊红，南京特辰架子工班组长，带领班组人员违章作业导致事故发生，对事故发生负有直接责任。涉嫌重大责任事故罪，建议司法机关追究其刑事责任。

2.杨东，项目工程部经理，明知落地架未经监理单位检查验收合格，安排浙蜀公司的员工在落地架从事外墙抹灰和补螺杆洞作业，对事故后果扩大负有直接责任。涉嫌重大责任事故罪，建议司法机关追究其刑事责任。

3.谢创，项目安全部经理，出差时安排已有工作任务的吕成程代管落地架的使用安全，使得安全管理责任得不到落实；作为安全部经理，对爬架的安全检查管理缺失，对事故负有直接责任。涉嫌重大责任事故罪，建议司法机关追究其刑事责任。

4.张立德，苏维公司该项目总监理工程师，负责项目监理全面工作，对项目安全管理混乱的情况监督检查不到位，明知分包单位项目经理长期不在岗和相关人员冒充项目经理签字的情况下，未跟踪督促落实到位；